慢病健康管理(在九项基本公共卫生服务中，如何做好慢性病的随访)

这项工作主要由村医来完成。

慢病的随访主要针对高血压、糖尿病等中老年，首先要对其建立健康档案，填写基本信息，建立联系方式，然后根据具体情况，村医定期通过上门走访或电话等方式对患者进行指导，了解患者最近的用药病情等，并随时更新健康档案信息，有条件的地方可以创新，如尝试建立慢病的管理软件，将信息联网以便管理使用。