调胃承气汤(《伤寒论》104条释文何解)

《伤寒论》第104条，小柴胡汤证。是和解少阳的代表方剂，具有和解少阳、扶正祛邪的作用，是伤寒少阳证主方。

小柴胡汤证如伴见里实证，可在和解的基础上加用泻下药。也就是说，在少阳病基础上伴见阳明病，治疗可用柴胡剂与承气剂合方加减。至于小柴胡汤用多大剂量，是否减去扶正药，泻下药当加用大黄、枳实还是芒硝，或者说是合用大承气汤、小承气汤还是调胃承气汤，俱当随证治之。张仲景在这里只是举例而言。

小柴胡汤具有和畅表里，通达上下之功效，《伤寒论》中提到“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，外感内伤，男女老幼，各个系统病证，凡是符合少阳枢机不利，具有表里不和、上下不畅之病证，都可以考虑使用小柴胡汤加减治疗。小柴胡汤的作用重点就是和解。和解就是通过疏导或调和的方法，恢复三焦通达，气机和畅，达到邪祛病解的目的。

小柴胡汤专为和解少阳而制。少阳者，阳气始生，正气偏弱。病邪由太阳内传，若邪盛正虚则有向里之势，专补则留邪，侍攻则伤正。

从经络循行上来讲，足少阳胆经行于人体两侧，居太阳经与阳明经之间，三阳离合，少阳为枢，故言其病位在半表半里，少阳经脉和其分支循行部位涉及目、耳、胸胁等多部位，所以“少阳”影响范围可至全身上下内外。又肝胆相为表里，肝主疏泄，若气机郁滞也会影响到胆的贮藏和排泄胆汁的功能。在病理上少阳具有易气郁，易化火的特点。三焦主通行诸气和运行水液，若气机不畅，则易生痰、生饮、生水。

少阳证的病机主要为邪犯少阳，经气不舒，内郁胆热，胃失和降。邪入少阳，病邪既不在太阳之表，不能解表发汗，又未成阳里实，不能攻下里结，单纯扶正或攻邪均不适宜，故当和解，以小柴胡汤转枢开郁、通达三焦气机。正如《伤寒明理论》中说：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪在里者，必涤荡以为利；其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”。

方中柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，是常用解表药，其性升散而向外，可透泄少阳半表之邪，并舒畅肝胆郁滞之气机，为一方之君药，能解表清里，畅利三焦；

黄芩“主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭”，能清泄阳明邪热，特别是少阳半里之热，为臣药。

柴胡之升散，得黄芩之降泄，两药配伍，外透内泄，畅利三焦，通达内外，相得益彰，构成和解少阳的基本结构。

肝胆五行属木，脾胃属土，木克土。肝胆之气不畅，横逆犯胃，故佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。

半夏“主伤寒，寒热，心下坚，下气头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗”，既可助柴胡以清少阳寒热，又可降逆气，祛除三焦积聚的水饮痰浊之邪；生姜“味辛，温。主治胸满，咳逆上气”，能调和胃气，解表逐饮，降逆止呕。

所谓“邪之所凑，其气必虚”，邪由外传内，缘于正气本虚，故以人参、大枣益气健脾，取其扶正而达邪之义，亦有防邪之内向之用。炙甘草助参枣扶正，且调和诸药，为使。诸药合用，和解少阳，兼补胃气，驱邪为主，兼顾正气，使半表半里之邪得解，少阳枢机得利，胃气调和，所以《伤寒论》104条才说，“先宜服小柴胡汤以解外”。

少阳病主要病位在脾胃肠和胆。关于少阳病的本质，历代医家的主流见解认为，少阳病位在半表半里，即太阳与阳明之间，其性质属热，为半表半里之热证。《伤寒论》第148条“半在外”是指有表证，表现为头汗出、微恶寒、手足冷等。“半在里”是指也有里证，表现为心下满、不欲食、大便硬等。芒硝苦咸大寒，“除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留瘕，能化七十二种石”，其使肠中水分增多，软坚润燥，泻下之力可导下实热，为治里热燥结要药。因此，“后以柴胡加芒硝汤主之”。

以上也说了，泻下药当加用大黄、枳实还是芒硝，或者说是合用大承气汤、小承气汤还是调胃承气汤，俱当随证治之。现实中，芒硝是常和大黄同用的，大黄推荡积滞，与芒硝合用，泻力可以增强，攻下的效果可以加速。

顺便，小柴胡汤是以柴胡为主药，用量和配比都是非常重要的，治疗少阳病，无论药量大小，柴胡八，黄芩三，人参三，炙甘草三的这个8：3的比例应当遵循。